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寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗儿童寰枢椎脱位

浏览次数: 日期:2015年3月16日 14:57

 

万博体育app官网脊柱科,为5岁高位颈椎畸形患儿实施后路椎弓根钉复位固定植骨融合术。 
患儿杨某某,男,5岁,南阳市西峡县人,2014年12月24日入院,入院诊断:1、枢椎齿凸不连,2、寰枢椎脱位,3、高位颈脊髓病。于12月29日行后路寰枢椎椎躬根钉棒系统复位固定同种异体骨植骨融合。下图依次为术前X线片、重建CT、MRI、术中透视影像。 

 

 
 

1、选择寰椎椎弓根螺钉技术的必要性
手术治疗寰枢椎疾病是一个巨大的挑战.尤其是儿童寰枢椎脱位患者。手术方案的选择取决于发病原因、患者年龄、局部骨性解剖条件以及术者的经验等因素。
Gallie钢丝及Apofix椎板夹等固定技术。因为其生物力学强度较差,现在已经很少单独使用。Magerl螺钉固定虽能提供寰枢椎的坚强固定。但是在置钉过程中有损伤椎动脉的风险。特别是Magerl螺钉固定不能有效地提拉复位。必须在Cl、C2复位状态较好的前提下置钉,否则,在置钉过程中会增加椎动脉和神经的损伤机会。
正因为Magerl螺钉有上述技术缺陷,在成功治疗成人患者的基础上,已有学者使用Cl侧块螺钉来固定儿童寰枢椎。Cl侧块螺钉固定技术在力学性能上有较大改进,但仍然存在椎动脉损伤等可能,而且其手术操作部位深在,在置钉前必须分离推开C2神经根和寰枢椎间静脉丛,步骤繁琐易出血,若术中出现静脉丛出血,将极大地威胁患者的生命安全。
寰椎椎弓根螺钉固定的进钉点位置较侧块螺钉固定高。不必显露寰椎后弓下方等深部解剖结构。可以有效避免在置钉过程中对寰枢椎问静脉丛的骚扰,出血少。同时,寰椎椎弓根螺钉固定还具有直视下置钉、短节段固定、术中复位及融合率高等特点。以及优异的生物力学表现。因此,有学者认为寰枢椎椎弓根螺钉固定技术的出现和广泛应用,标志上颈椎后路手术技术的真正发展成熟,寰枢椎椎弓根螺钉固定已经成为寰枢椎后路固定手术的“金标准”。
2、儿童寰椎椎弓根螺钉固定技术的可行性
相对其他固定方式,椎弓根螺钉固定具有不可比拟的优势。但由于寰枢椎解剖关系复杂、寰椎椎弓根细小、个体变异性大,有学者担心寰椎后弓狭小患者的置钉安全。
寰椎椎弓根大小成为能否成功置钉的解剖基础。有研究显示,4岁时,儿童脊柱正中矢状面直径和椎管体积接近成人。林斌等对儿童寰枢椎椎弓根螺钉固定进行了应用解剖学研究,发现儿童寰枢椎椎弓根与成人非常接近,达到成人各项数据的90%,寰椎椎弓根平均高度为(5.45±0.34)mm、宽度为(6.55±0.50)mm,认为寰椎椎弓根可以容纳直径为3.5mm的螺钉。并成功应用于7例难治性寰枢椎脱位患儿,使寰枢椎脱位得到复位,无并发症发生,随访8~14个月(平均10个月).影像学检查显示患儿均获骨性融合。夏虹等旧报道5例9岁以下儿童行颈后路寰枢椎椎弓根螺钉固定的病例,也认为儿童可以应用3.5mm直径的螺钉行椎弓根固定。但寰椎后弓椎动脉沟处的形态变异较大。高度也因人而异。我们在临床实践中发现,部分儿童的后弓较细小,本组16例儿童的寰椎后弓椎动脉沟底骨质高度只有2.5~3.8mm。平均3.0mm。我们采用“寰椎椎弓根显露置钉法”,显露后弓后,用磨钻或咬骨钳去除后弓椎动脉沟底最薄处骨质,显露侧块与后弓连接的起始部3-5mm部分,可在直视下安全地沿标准寰椎椎弓根螺钉的进钉点、进钉方向和轨迹置入直径3.5mm螺钉。

3、寰枢椎固定融合对患儿的远期影响

寰枢椎椎弓根螺钉固定后是否影响患儿脊柱生长、造成椎管狭窄和脊髓神经根受压与抑制椎体生长,目前尚无定论。Rodgers等发现儿童后路上颈椎融合后易出现“曲轴现象”.其原因可解释为后方不再生长。而融合区前方的椎体仍然继续生长从而引发颈椎矢状面前凸过大,平均增加1.060/融合节段/年。Moorthy等也有类似报道,14例患儿在寰枢椎融合后,平均随访16个月.前凸角度由术后即刻平均220增加到末次随访时的35.90。但也有学者认为这种改变并不显著。Ruf等通过长达7年的随访,证实胸腰椎椎弓根螺钉固定对儿童术后脊柱生长的影响较小。
关于儿童行椎弓根螺钉内固定术后何时取出内固定的问题也存在争议。有学者旧认为儿童脊柱具有可塑性,内固定取出过早可能会产生新的畸形,因而倾向于保留内同定直至骨骼成熟。有学者建议术后1年内即可拆除内同定,因为这能使“曲轴现象”停止,防止颈椎矢状面失衡加剧。他们认为植骨块一旦与受区融合,其生长速度将与受区周围骨质保持一致。
采用“寰椎椎弓根显露置钉法”行寰椎椎弓根螺钉内固定,可操作性强,置钉安全性高:寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗儿童寰枢椎脱位的近期疗效满意。

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